Dieta para la enfermedad renal crónica (ERC)

¿Qué es la enfermedad renal crónica (ERC)?

La Enfermedad Renal Crónica (ERC) es un síndrome secundario a cambios permanentes que se dan en la estructura de los riñones, y se caracteriza por su evolución progresiva e irreversible.

Usualmente aparece como la complicación asociada a enfermedades como la Diabetes Mellitus (DM) o Hipertensión Arterial (HTA). También puede ser causada por múltiples enfermedades crónicas como patologías cardiovasculares, enfermedades hepáticas u obesidad. Y otras patologías que también conllevan una asociación con esta enfermedad son la Glomerulonefritis, condiciones hereditarias como la Poliquistosis renal, o desordenes autoinmunes como el Lupus Eritematosos Sistémico o anormalidades congénitas.

Cuando la aparición de la enfermedad renal es en personas menores de 50 años se deben investigar factores genéticos que puedan incidir en la aparición de la misma, pero la mayoría de los casos tienen factores asociados a nutrición y que son altamente prevenibles.

Se estima actualmente que >24% de las ERC en países industrializados se atribuye a factores alimentarios. Por ejemplo, en Estados Unidos la diabetes y la hipertensión aparece en el 70% de los casos con fallo renal, y se espera que en las próximas décadas la incidencia de enfermedad renal crónica aumente en la población estadounidense a medida que la población envejezca y se establezcan niveles elevados de obesidad.

En esta oportunidad nos centraremos en explicarte la ERC porque tiene mayor prevalencia en nuestra consulta, ya que la Enfermedad Renal Aguda está más asociada a situaciones hospitalarias, bien sea por lesiones traumáticas, infecciones, toxicidad, o estados de shock. Todas estas situaciones tienden a una resolución pronta, sin embargo, muchas de ellas pueden desencadenar un evento crónico como la ERC.

La terapia nutricional o dietoterapia es necesaria para las personas que tiene ERC ya que puede disminuir la progresión de la enfermedad a través del monitoreo de las proteínas, calcio, fósforo, potasio y sodio. De esta manera se mejoran o alivian los síntomas que experimentan los pacientes con ERC mientras no se restringen nutrientes de la dieta que pondría al paciente en un riesgo de malnutrición, lo que conllevaría al aumento de la morbimortalidad de la persona que la padece, además del deterioro innecesario de la calidad de vida.

Identificamos la enfermedad crónica en adultos, cuando hay presencia del descenso del Filtrado Glomerular (FG) <60ml/min/1,73m2, en un periodo igual o mayor a 3 meses. O si está por encima de 60ml/min/1,73m2 con lesiones de la estructura renal con presencia de albuminuria, cambios sugestivos en imágenes o ECO renal, presencia de sangre y leucocitos en orina, desórdenes hidroelectrolíticos persistentes (desequilibrio de los electrolitos en sangre como potasio, fósforo, sodio…), cambios en la histología del riñón a través de una biopsia, o trasplante renal previo.

La ERC se clasifica en 5 estadios de acuerdo al FG, y en 3 estadios de acuerdo a la presencia de albumina en orina (conocida como albuminuria), como se ve en las tablas 1 y 2. Para estratificar la enfermedad se necesita conocer entonces el Filtrado Glomerular en analítica, la Albumina en orina (muestra de 24h) y el Cociente albumina/creatinina (muestra aislada de orina).  Y muchas veces se realizan biopsias renales para determinar la causa.

ESTADIOS DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La albuminuria es la presencia de 30mg. de albumina en una muestra de orina recolectada en 24h, o más de 30mg./g. de albumina en una muestra simple de orina (este valor debe ser ajustado por la creatina en orina). Al conocer el grado de albuminuria y la clasificación del FG se puede estimar el riesgo de progresión de la disfunción renal. Y gracias a estos datos, en la consulta nutricional, podemos ajustar la dieta de manera más individualizada.

También, el sistema por estadios, ayuda a los sanitarios a determinar métodos y a saber la intensidad en cuánto a la monitorización que se debe tener con cada persona.

CATEGORÍA DE LA ALBUMINURIA

La ERC se ha convertido en uno de los principales problemas de salud pública de las últimas décadas, ocasionando, desde los estadios iniciales un aumento significativo del riesgo de enfermedades cardiovascular y de la mortalidad total tanto en la población en general como en personas de riesgo por lo que afecta a un número elevado de personas.

Conocer los posibles estadios de personas asintomáticas, de forma temprana permite implementar medidas terapéuticas y evitar la exposición a agentes o factores nefrotóxicos, disminuyendo la progresión de la enfermedad hasta estadios tardíos, o manejar los posibles factores de riesgo cardiovasculares en esta persona, o incluso ajustar dosis de medicamentos específicos para evitar daños renales por parte de estos¹

PREVALENCIA DE LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

El análisis de datos a nivel mundial ha revelado que cerca de 500 millones de adultos padecen ERC. Sin embargo, se observa un amplio rango de prevalencia de la ERC en distintos países europeos y no europeos que se han relacionado con variables clínicas, medioambientales, geográficas, socioeconómicas o diferencias metodológicas.

La ERC muchas veces no se diagnostica a tiempo por la falta de síntomas aparentes en los estadios más tempranos de la enfermedad.  Se estima que hay un 94% de personas con ERC moderada o leve y un 48% de personas con ERC severa sin diagnosticar.  

En números más específicos, es posible que 1 de cada 7 españoles sufra de ERC siendo más marcada la prevalencia con la acumulación de factores o enfermedades cardiovasculares, lo que sugiere que la ERC en la población española actual podría considerarse más como una complicación o trastorno del tipo cardiovascular.

La detección precoz se considera una prioridad sanitaria para establecer estrategias de prevención en cuanto a la progresión de la enfermedad. En este sentido, la necesidad de hacer evaluaciones periódicas para la prevención, y la implantación de sistemas de salud o programas específicos para reducir la ERC se consideran una estrategia actual básica en salud pública.

FUNCIONAMIENTO ADECUADO DEL RIÑÓN

Es necesario conocer cómo funciona un órgano para luego entender mejor los mecanismos por los cuales falla.

Los riñones controlan muchos mecanismos biológicos como los fluidos corporales, electrolitos, el balance del Ph en la sangre, la presión arterial, la excreción de toxinas y desechos del metabolismo, el metabolismo de la Vitamina D y la síntesis de hormona.

Fuente: Naber, T. Chronic Kidney Disease: Role of diet for a reduction in the severity of de disease. 2021

La función principal de los riñones es sostener y mantener los intercambios de fluidos y electrolitos y el balance acido-base que se logra a través de la regulación de los solutos y los líquidos corporales, así como la selección y conservación de los nutrientes, y el desecho del metabolismo del cuerpo.

Los riñones tienen funciones endocrinas (hormonales) y exocrinas (secreciones específicas) para mantener mecanismos importantes en el cuerpo. La función exocrina se relaciona con el balance de los electrolitos y líquidos o fluidos corporales, la regulación ácido-base de la sangre y la excreción de los desechos metabólicos. En cambio, la función endocrina incluye la activación de la Vitamina D para el metabolismo del calcio a nivel de los huesos, la síntesis de hormona Renina la cual regula la presión arterial y la síntesis de Eritropoyetina que estimula la medula ósea para producir los glóbulos rojos.

La Nefrona es la unidad estructural y básica del riñón, contiene un manojo de capilares o vasos sanguíneos que está rodeada por una cápsula que captura los fluidos filtrados a través de las paredes de los capilares glomerulares y los Podocitos que rodean estos capilares, llamando a esta estructura Glomérulo.

Del glomérulo se originan los túbulos que llevan el líquido filtrado del glomérulo a los riñones a través de la Pelvis Renal. Estos túbulos reabsorben líquido, electrolitos, bicarbonato, y también excretan electrolitos y otras sustancias.

La mayoría de los individuos tienen 900.000 nefronas por riñón aproximadamente, así, con dos riñones el promedio de nefronas en el cuerpo es de 1.8millones. Cuando el número de nefronas es elevado en el cuerpo, estas no tienen que trabajar a su máxima capacidad y de esta forma la función renal puede mantenerse incluso cuando hay pérdida de nefronas.

Por lo que personas sanas pueden donar un riñón, perdiendo el 50% de sus nefronas totales, y mantener su FG dentro de rangos normales. Pero no todas las personas nacemos con ese número de nefronas, y podemos tener un mayor riesgo de enfermedad renal a lo largo de nuestras vidas.

A medida que una persona envejece ocurre la senescencia de las nefronas, y esta disminución puede acelerarse por una exposición prolongada a enfermedades crónicas como la diabetes y la hipertensión. Con la pérdida de nefronas, las restantes tienen que trabajar a su máxima capacidad para mantener un FG dentro de rangos normales, haciendo que aumente el tamaño de lo capilares dentro del glomérulo conllevando a un aumento de la presión hidrostática.

El trabajar a su máxima potencia deja a las nefronas vulnerables al potencial efecto nocivo del tipo de dieta, sobre todo la occidental que se caracteriza por ingestas elevadas de carnes rojas, grasa animal y alimentos altamente procesados que son preservados con fosfatos y sodio, y una baja ingesta de vegetales y frutas³.

Es por ello que, para una persona con ERC, no dependiente de diálisis, los cambios alimentarios son una intervención efectiva para prevenir la progresión de la enfermedad.

La intervención nutricional debería ser uno de los principales factores a tener en cuenta al momento del diagnóstico ya que es uno de los periodos donde hay más probabilidades que haya mayor efectividad en la intervención nutricional.

CAUSAS, FACTORES DE RIESGO Y ESTUDIOS EN LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

Las principales causas de ERC incluyen que el paciente tenga antecedentes de DM, HTA, glomerulonefritis crónica, pielonefritis crónica, uso crónico de antiinflamatorios no esteroides (sus siglas, AINES), enfermedades autoinmunes, poliquistosis renal, enfermedad de Alport, malformaciones congénitas, y enfermedades renales agudas prolongadas.

Existen factores de riesgo para la presencia de ERC, como, por ejemplo:

• Antecedentes médicos personales como DM, HTA, enfermedades cardiovasculares, virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH) o hepatitis C, enfermedades autoinmunes, nefrolitiasis, infecciones recurrentes en el tracto urinario.
• Historia familiar de enfermedades renales.
• Presencia de factores que pueden exacerbar la ERC como disminución del volumen de sangre en el cuerpo de una persona, o uso de sustancias nefrotóxicas como contrastes con iodo en ciertos estudios, antibióticos, AINES, u obstrucciones del tracto urinario.

Aquellas personas con sospecha de ERC deberían hacer:

• Mediciones rutinarias de la creatinina y el FG en sangre (mejor si esta última es a través de la fórmula del EPI-CKD (las siglas en inglés por Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration) ya que predice de forma más acertada el pronóstico de los resultados. Incluso, la sola medición del FG tiende a ser más preciso para predecir la severidad de la enfermedad, que solamente mirar la creatinina en sangre.
• Determinar la albuminuria, por el método del coeficiente albumina/creatinina en orina de una muestra simple de orina, ya que es más sensible y precisa que solo medir el coeficiente proteína/creatinina. Esto es debido a su facilidad en cuanto a la realización de la prueba y la acertada correlación con la típica muestra de albuminuria en una recolección de orina en 24h (que es otro parámetro estándar para estudiar la enfermedad, pero más engorroso).
• Exámenes de imagen como ultrasonido del riñón y tracto urinario.

COMPLICACIONES QUE SE PUEDEN PRESENTAR EN PACIENTES CON ERC Y QUE PUEDEN TENER APOYO NUTRICIONAL ESPECÍFICO

Anemia

La anemia es una complicación muy frecuente en personas con ERC, y la deficiencia de eritropoyetina es el factor más común junto a la deficiencia de hierro, ácido fólico y vitamina B12. Es por ello que es fundamental estudiarla y de ser posible tratarla, haciendo los seguimientos necesarios para apoyar la calidad de vida de la persona.

Como una de las funciones endocrinas del riñón encontramos la síntesis de eritropoyetina, una glucoproteína encargada de estimular la eritropoyesis en la médula ósea. En la ERC la eritropoyetina no es sintetizada correctamente produciendo la anemia de la ERC. Uno de los tratamientos es suministrar la Eritropoyetina Recombinante Humana (rhEPO, por sus siglas) para tratar de mantener concentraciones de hemoglobina dentro de rangos normales o cercanas a ellos. (8) Pero a través de la nutrición se potencia

La persona con ERC que tiene anemia (o lleva un tratamiento de suplemento para mejorarlo) debería de realizarse controles analíticos cada 3 meses.

Acidosis Metabólica

Los riñones desempeñan un papel importante en el mantenimiento del equilibrio ácido-base mediante la excreción de iones de hidrógeno, reabsorción del bicarbonato filtrado y generación de nuevos iones de bicarbonato y otros buffers.

Los riñones excretan iones de hidrógeno a través del ácido titulable y amonio urinario (La amoniogénesis renal es el principal mecanismo responsable de la regulación de la excreción de iones de hidrógeno.

La ERC puede afectar a todos los componentes implicados en la función renal como la regulación del equilibrio ácido-base lo que conduce a la acidosis metabólica.  Sin embargo, cuando se agotan los buffers circulantes para soportar la carga ácida es cuando el hueso comienza a amortiguar el exceso de iones de hidrógeno, lo que conduce a la liberación de calcio del hueso. Si no se trata ña acidosis puede contribuir a la osteopenia y aumento del riesgo de enfermedades secundarias debido a este estado metabólico.

La acidosis avanzada puede contribuir a la hiperkalemia (aumento de los valores en sangre de Potasio), afectación negativa de las proteínas y el metabolismo del músculo, estimulación de la inflamación y aumento de la resistencia a la insulina. La corrección de la acidosis parece atenuar la progresión de la ERC y el hiperparatiroidismo secundario, así como el estado nutricional, la fuerza muscular y la calidad de vida en pacientes con ERC.

La Acidosis Metabólica ocurre en la mayoría de los pacientes que tienen un FG por debajo de 30ml/min, con rangos de Bicarbonato en sangre de 12-22mEq/L. La evaluación del bicarbonato en sangre debería ser rutinaria de acuerdo al estadio en el que se encuentre la persona. Y el valor deseado debería ser igual o mayor a 22 mEq/L. (Las sales alcalinas pueden ser usadas para tratar lograr estos objetivos). Y se ha encontrado que la suplementación de bicarbonato disminuye la progresión en los últimos estadios de la ERC, así como se ha visto que mejora el estado de salud del paciente.

Y como se dijo arriba, el principal desorden electrolítico que se encuentra en pacientes en tratamiento conservador de la ERC es la hiperkalemia, por lo que la valoración del potasio en sangre se debe realizar en cada control rutinario, y cuando se detecta fuera de rango se deben revisar los factores que pueden favorecer a su elevación como corrección de la dieta, revisar medicaciones, presencia de acidosis metabólica, o el cuestionamiento del uso de diuréticos ahorradores de potasio (tipo de diuréticos que, como su nombre indican, ahorran la pérdida de potasio por orina).

Desordenes mineral óseos

Los desórdenes mineral óseos son un conjunto de cambios metabólicos que incluye la osteodistrofia renal (manifestación histológica de la enfermedad óseo-renal).

Para su diagnóstico es necesario determinar los valores en sangre de calcio (calcio corregido por albúmina), fósforo, fosfatasa alcalina, paratohormona (PTH), en conjunto a la medición de los gases venosos. Se recomienda hacer estos estudios en personas que tienen un FG por debajo de <60ml/min/1,73m2.

Otro de los aspectos que debe ser parte de la evaluación rutinaria de estas personas es la valoración de la Vitamina D, debido a su gran deficiencia en personas con ERC bajo tratamiento conservador y su relación con la progresión del hiperparatiroidismo, baja densidad mineral ósea y riesgos de fractura.

Además, la deficiencia de vitamina D se asocia a cambios en la respuesta inmunitaria, resistencia a la insulina, cambios en la función vascular y cardiomiopatías.

Enfermedades cardiovasculares

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las personas que tienen enfermedad renal crónica, por lo que todo paciente debe ser considerado como paciente de alto riesgo para ECV y debe ser evaluado y tratado por especialistas con la intención de reducir los factores de riesgos, realizando exámenes específicos de manera rutinaria y constante.

A nivel nutricional se deben establecer estrategias para reducir los factores de riesgo como el control de la hipertensión, diabetes, dislipidemia, alentar a la cesación del tabaco, estimular a la actividad física, tratar la anemia, y disminuir los valores de proteinuria en sangre.

DIETA PARA LA ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA

La dieta en personas con enfermedad renal crónica está muy bien establecida desde el año 1996 a través de las guías médico nutricionales conocidas como KDOQI (sus siglas en inglés por, Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Las cuales desde entonces se han estado revisando y expandiendo para incluir recomendaciones nutricionales de cada estadio de la ERC, de los diferentes tipos de diálisis y para personas en estado pre trasplante y post trasplante renal, por lo que el nutricionista especializado tiene las herramientas muy bien delimitadas y actualizadas para el tratamiento nutricional acorde a las personas con ERC.

Te explicamos a continuación los nutrientes que tienen mayor importancia en la dieta de las personas que tienen ERC.

Proteínas

Uno de los nutrientes que tiene mayor relevancia en la progresión o prevención en la ERC son las proteínas. Te explicaré de forma más amplia como la proteína puede afectar el riñón para así poder entender mejor las restricciones o recomendaciones tan importantes que se hacen en la dieta a este nutriente.

La ingesta de proteína recomendada para pacientes con ERC va a depender del estadio en el que se encuentre la persona, lo cual vimos que va a estar asociado al FG y la función renal. Ya que exceder las recomendaciones nutricionales de proteína propuestas por las diferentes asociaciones medico nutricionales se asocia al aumento del riesgo de complicaciones médicas, incluso en personas sin antecedentes médicos o aparentemente sanos.

En la actualidad la dieta promedio contiene aproximadamente el doble de proteínas recomendadas en las guías. Y entre las personas que poseen menor número de nefronas, la cantidad de proteína animal en su dieta puede conllevar a una disminución aún mayor del número de estas, debido a lesiones hemodinámicas en los capilares de las nefronas.

Los datos existentes sugieren que dietas muy altas en proteínas propician un aumento en la presión y cambios en la morfología del glomérulo, y como resultado obtenemos una disfunción renal.

Se ha visto que luego de la ingesta de carne animal, tanto el flujo sanguíneo como el filtrado aumentan. De hecho, cuando personas sanas transicionan de una dieta baja en proteína a un alta, tanto el flujo sanguíneo renal como el filtrado aumentan hasta un 30%. Este aumento esta descrito más que todo con la ingesta de proteína animal, ya que con dietas vegetarianas el proceso de filtrado tiende a ser menor, comparado con personas que ingieren proteínas animales.

Las dietas altas en proteínas también se asocian a mayor pérdida de albumina por orina lo cual aumenta los factores de riesgo para enfermedad renal en adultos. En una persona sana la excreción de albumina en orina es muy baja debido a las barreras de los capilares del glomérulo que previenen la pérdida de proteínas, como la albumina.

La ingesta elevada de proteína puede acelerar la muerte celular (apoptosis) de los Podocitos, células que rodean la capa experta de los capilares glomerulares para evitar que se escapen las proteínas al espacio urinario durante la filtración.

En contra parte, las dietas bajas en proteína para pacientes con ERC han demostrado mejorar la hiperfiltración, reducen también el metabolismo y los desechos nitrogenados, y ayudan disminuir la carga renal al disminuir la presión del glomérulo.

Sin embargo, la disminución muy exagerada de las proteínas en la dieta (dietas muy bajas en proteína) pueden conllevar a la presencia de desnutrición proteico-calórica (PEW, en sus siglas en inglés por Protein-Energy Wasting. Que es un trastorno metabólico nutricional donde existe la pérdida de músculo y caquexia los cuales se asocian a morbimortalidad), sarcopenia, y debilidad, afectando negativamente la calidad de vida de la persona.

Todo esto se debe considerar ya que las dietas muy bajas en proteínas muchas veces no son aconsejadas para todos los pacientes, sobre todo en mayores y con riesgo a la malnutrición.

Cada uno de los individuos se deben evaluar de acuerdo a sus antecedentes médicos, causa de la enfermedad, complicaciones asociadas, entre otros factores, para poder asignar una cantidad específica por peso de proteína. Por ello la necesidad de tener una dieta ajustada al paciente, no solo para mejorar o disminuir la progresión de la enfermedad sino también para evitar los efectos contraproducentes de una disminución de proteína marcada en la dieta.

También se debe considerar la fuente y tipo de proteína a consumir ya que esto puede ser incluso más importante para determinar la progresión, que el total de gramos de proteína en el día a día. Hablamos de dietas donde predominen proteína vegetal por encima de proteínas animales (carnes rojas, procesados y lácteos enteros). Todo esto por su asociación con la progresión de la ERC.

Una fuente proteica alternativa, a la proteína animal, puede ser beneficiosa porque la mayoría de estos alimentos provienen de plantas, lo que las hace baja en grasas saturadas, altas en fibra, vitaminas y minerales proveyendo al cuerpo de un valor nutricional mayor.

Para ello debemos adaptar la dieta de acuerdo a gustos y preferencias, así como a la disponibilidad de ciertos alimentos de acuerdo a la región donde se encuentre el paciente. Ideas, platos apetitosos, recetas para incursionar en nuevos alimentos, en general ayuda básica alimentaria que hará una diferencia importante en el cuerpo de una persona con estas patologías.

Fósforo

Otro mineral que cobra importancia en la dieta de una persona con ERC es el fósforo.

Este juega un papel crucial en el cuerpo como la formación ósea, el balance ácido-base, y la producción de ATP o energía.

La habilidad que tiene el cuerpo para mantener el balance del fósforo en niveles adecuados en la sangre es a través de la excreción de su exceso por la orina. Pero a medida que la enfermedad renal crónica progresa la función renal no permite su adecuada excreción urinaria, y es cuando se evidencia la Hiperfosfatemia (fósforo elevado en sangre) que conlleva a complicaciones importantes como la osteodistrofia renal, calcificación de tejidos blandos y tejidos cardiovasculares, hiperparatiroidismo secundario y enfermedades cardiacas.

Los requerimientos alimentarios de fósforo van a depender del estadio en el que se encuentre la persona, combinado con la idea de no restringir la ingesta de este electrolito hasta el punto de malnutrición, lo cual es demasiado relevante en el contexto de un paciente en hemodiálisis, por ejemplo.

Muchas veces se hacen recomendaciones en cuanto a la restricción del fósforo de manera injustificada, sin embargo, muchos estudios ahora respaldan la falta de eficacia en estas restricciones aleatorias y los resultados en la progresión de la ERC. Por lo que su restricción debe ser individualizada y adaptada al contexto de la persona.

FUENTES DE FÓSFORO

Es importante conocer que existen 3 fuentes de fósforo en la dieta y que cada una de ellas tiene una tasa de absorción diferente, el Fósforo Orgánico proveniente de las plantas (con una ratio de absorción de entre 20-40%), el Fósforo Orgánico proveniente de la proteína animal (ratio de absorción de entre 40-60%) y el Fósforo Inorgánico que encontramos en aditivos y alimentos procesados (con una biodisponibilidad del casi 100%). Lo que ocurre es que el cuerpo humano carece de la enzima Fitasa la cual degrada el fosfato de los alimentos proveniente de plantas y es por esto que la biodisponibilidad o absorción es menor en este tipo de alimento. Al contrario de los alimentos con fósforo inorgánico que pueden sumar hasta 100mg de fosfato a la dieta por su alta tasa de absorción, por lo que entonces se recomienda la ingestión de alimentos con fósforo orgánico y a ser posible mejor proveniente de las plantas. Ya que además suelen ser alimentos con una densidad nutricional mayor y bajos en sodio, a diferencia de los alimentos con fósforo inorgánico.

Cuando este electrolito aumenta en sangre es necesaria una restricción nutricional. Sin embargo, solo la restricción dietética no es suficiente para mantener las concentraciones séricas normales, y frecuentemente se prescriben medicamentos quelantes de fosfatos, los cuales previenen la absorción de gastrointestinal del fósforo de la dieta.

Vitamina D

El rol principal de esta vitamina es activar la reabsorción intestinal del calcio, pero a medida que la ERC progresa van ocurriendo alteraciones en el mecanismo biológico de la misma lo que dificulta su trabajo en el cuerpo, ya que su metabolismo y activación ocurre en el riñón.

El metabolismo de la vitamina D se ve interrumpido por la incapacidad de generarse el segundo paso en la hidroxilación, donde una forma de vitamina D conocida como 25-hidroxivitamina-D se activa a la forma 1,25-Dihidroxivitamina-D que ocurre en el riñón.

Esta inhibición de la 1,25-Dihidroxivitamina-D induce a la hipocalcemia (bajos valores de calcio en sangre), lo que estimula a la glándula paratiroides a producir la Hormona Paratiroidea (PTH) en niveles persistentes. Con el tiempo esto puede resultar en una osteodistrofia, incluyendo un hiperparatiroidismo secundario, osteítis fibrosa, osteomalacia y enfermedad ósea adinámica. 

Cuando las personas con ERC tienen valores bajos de Vitamina D Activa se encuentra que hay un aumento en la reabsorción ósea y reducción de la densidad mineral en los huesos.

En estudios se han encontrado que un 80% de los pacientes en estadios 1-5 y diálisis, tienen bajos niveles de vitamina D3.

Las guías indican la necesidad de suplementar a los pacientes que tienen deficiencias o ineficiencias en la activación de esta vitamina D, sin embargo, se debe hacer de forma individualizada a través del trabajo en equipo médico-nutricionistas, ya que se debe monitorizar los valores de vitamina D, calcio y fósforo en sangre para ir dosificando a la necesidad específica del paciente y esto con la finalidad de prevenir enfermedades óseas.

Además de la suplementación se debe incentivar la ingesta de alimentos que contengan esta vitamina, siempre y cuando se pueda porque muchas veces resulta un reto por las complicaciones metabólicas alternas que puede tener la personas, ya que la principal fuente alimentaria suele ser de origen animal.

Calcio

El balance del calcio en nuestro cuerpo se da por la absorción el calcio en el intestino, la reabsorción de calcio en los riñones y la activación de hormonas calciotrópicas que favorecen el intercambio óseo cuando los valores de calcio en sangre son bajos.

Pero la absorción insuficiente de calcio en el intestino, y la deficiencia crónica de calcio pueden resultar en un hiperparatiroidismo y osteítis. Y en contraparte un exceso de calcio puede poner en riesgo a la persona de padecer calcificaciones que se asocian a enfermedades secundarias o mortalidad.

Por lo que se debe conocer el estadio y las complicaciones asociadas del paciente para hacer recomendaciones específicas en la ingesta de calcio en la dieta.

Hay valores mínimos a los cuales se pueden dirigir en la dietoterapia, sin embargo, al conocer el estadio de forma temprana se puede prevenir y recomendar dosis mayores de este micronutriente ya que es muy raro encontrar desbalances en el calcio en estadios tempranos.

El reto lo encontramos cuando hay estadios avanzados o en diálisis que la hipercalcemia es habitual.

La vitamina D es un factor importante en el mantenimiento del calcio, como explicamos anteriormente. Por lo que la suplementación de vitamina D debe ser lo habitual para mejorar la reabsorción intestinal y prevenir los niveles altos de PTH y mejorar el recambio óseo.

Potasio

Es el ion más abundante en nuestras células, con una concentración de hasta un 98%. Tiene muchas funciones biológicas pero las más relevantes son la de ayudar en el metabolismo celular y la homeostasis ácido-base. También es vital para la función cardiaca adecuada, la transmisión neurológica, contracción muscular y el metabolismo de la glucosa.

Si el balance del potasio está alterado, con aumento a su concentración en sangre, la persona se encuentra en riesgo de desarrollar Hiperkalemia (valores de potasio elevados en la sangre). Esta Hiperkalemia es una condición severa del metabolismo que por lo general sufren las personas con enfermedad renal.

Cuando existe una hiperkalemia puede haber una alteración del sistema nervioso causando disfunción electrofisiológica presentando síntomas como fatiga muscular, parestesia, parálisis, náuseas, hipotensión, arritmias cardiacas, entre otras complicaciones médicas, sobre todo del tipo cardiacas.

A medida que la ERC progresa los niveles de potasio deben ser monitorizados muy detenidamente y la persona debe estar al tanto de los valores deseados de este electrolito en las analíticas (3,5-5,5 mEq/L.).

El potasio se encuentra presente en muchos alimentos como vegetales (sobre todo aquellos de hojas verde intenso) patata, tomate, frutas, café, té y cítricos.

Cuando hablamos de la dietoterapia en pacientes con hiperkalemia, lo recomendado es no eliminar estos grupos de alimentos, pero sí potenciar la ingesta de aquellos que tengan un valor bajo de potasio. Además de que las personas son instruidas para hacer técnicas de cocción o preparación de alimentos para disminuir aún más las concentraciones de potasio de los alimentos.

Al ayudar al paciente a mejorar sus niveles de potasio se deben considerar ciertos factores que pueden afectar a favor o en contra de mantener niveles adecuados de potasio, por ejemplo, considerar los tipos de medicaciones que se ingieren, ya que algunos pueden ser “ahorradores de potasio”. O se debe conocer los niveles de hidratación, el estado ácido-base de la persona, control de la glucemia, función adrenal, o complicaciones gastrointestinales.

Todos estos factores se deben tener en cuenta sobre todo cuando se diseña un plan individualizado al paciente para lograr un aporte mínimo recomendado, y así contribuir al funcionamiento del cuerpo y no causar efectos secundarios a la hiperkalemia.

Estudios se siguen haciendo con respecto al beneficio de la restricción del potasio y la mejora en la progresión de la ERC, pero sin embargo está claro que una restricción individualizada puede ayudar a mejorar o evitar las comorbilidades asociadas a la enfermedad renal crónica.

Sal

Nos referimos a la sal cuando hablamos del Cloruro de Sodio, y por décadas se ha estudiado los efectos adversos del cloruro de sodio en la presión sanguínea, relación con enfermedades cardiovasculares, la función renal y la progresión de la ERC.

La reducción de la sal de mesa sigue siendo una intervención importante en la mejora de la tensión arterial en pacientes con diagnóstico de Hipertensión. Y al reducir la presión arterial se reduce la excreción de albumina en orina.

En estudios poblacionales se ha demostrado la asociación a la disminución de la ingesta de sal con una disminución de la excreción de albumina por la orina, sobre todo en pacientes mayores (ya que son personas que se encuentran en riesgo de Insuficiencias renales agudas y daños renales autorregulados) o en personas obesas.

La enfermedad renal crónica se caracteriza por ser muy sensible a la ingesta de sal, por lo que una ingesta elevada de sal conlleva a una expansión del volumen sanguíneo con un aumento directo en la presión, haciendo que el manejo de la presión por parte del riñón sea más difícil, más que todo en una persona con ERC.

Estudios recientes asocian la acumulación de sodio en el espacio intersticial con toxicidad inflamatoria mediada por células inmunológicas de nuestro cuerpo. Dicho de otra forma, la acumulación de sodio el cuerpo produce una respuesta inmunológica que causa inflamación y a la vez toxicidad en el tejido.

Además, se han descrito otros posibles mecanismos por los cuales la sal puede afectar el riñón, por ejemplo, perjudicando la respuesta auto reguladora del riñón, magnificando el estrés oxidativo, y cicatrizando el tejido después de la pérdida de nefronas debido la acción de agentes creadores de fibrina como la TGF-beta.

La dieta occidental posee grandes cantidades de sal, afectando negativamente como se ha explicado anteriormente los riñones, por lo que los cambios de patrones en la dieta de una persona con ERC son necesarias para mejorar la progresión de la ERC.

La eficacia de la reducción de la sal en la dieta ha sido estudiada desde 1948. Y se conoce que pacientes con Hipertensión tienen un 75% de riesgo aumentado de padecer Enfermedad renal.

Existe fuerte evidencia científica con respecto a las dietas bajas en sodios y las personas que tiene ERC. Entre los estadios de FG 3-5 existe una recomendación máxima de ingesta de 2,3mg al día de sal de mesa, además de hacer cambios en el estilo de vida y comidas de las personas para controlar el volumen de los fluidos del cuerpo.

Estos cambios pueden ser:

Es importante tener en cuenta que no es solo la sal que utilizamos a la hora de cocinar o aliñar si no también la sal que ya contienen ciertos alimentos pre-cocidos o procesados. Por lo que debemos hacer cambios adecuados para mantener un agrado y satisfacción por el alimento, además de trabajar en pro de mejorar estos factores que afectarán al riñón.

Vegetales y frutas

Te recordamos que uno de los trabajos del riñón es regular nuestra carga de ácidos y álcalis a través del balance acido-base.

Cuando la carga ácida aumenta, después de una ingesta elevada de carne roja por ejemplo, el riñón aumentará la generación de bicarbonato por encima de sus cantidades base aumentando la excreción de amonio muy por encima de las concentraciones normales. Pero cuando una persona tiene pérdida de nefronas y una producción de carga ácida elevada en el cuerpo, las concentraciones de amonio en el túbulo aumentan lo que conlleva al daño y toxicidad del mismo. También se evidencia un aumento de la actividad de renina-angiotensina, y aumento de la endotelina 1, potente vasoconstrictor que promueve el daño del tejido y la cicatrización del mismo.

Por lo que dietas altas en frutas y verduras y bajo aporte de proteína animal se asocia a una producción menor de carga ácida endógena por lo que hay una menor carga individual de trabajo en cada nefrona.

Hay patrones alimentarios, como la dieta DASH, que son altas en frutas y verduras, lácteos bajos en grasas y menor consumo de proteína animal, que se asocian en un 50% menos carga ácida endógena en el cuerpo comparada con la típica dieta occidental alta en procesados.

Simplemente al aumentar la ingesta de alimentos que promueven carga alcalina como frutas, verduras, puede disminuir la carga ácida en 1/3, minimizando la carga de trabajo de cada nefrona y disminuyendo la pérdida de la función renal.

Otro patrón de dieta beneficioso a practicar en personas con daño renal es la Dieta Mediterránea (DM), por su prevalencia en legumbres, grasas mono y poliinsaturados, además de la presencia de verduras, frutas y tubérculos.

Se ha encontrado relación al consumo de este patrón alimentario con la mejora en la ingesta de alimentos, reducción de la dislipidemia, y protección contra la peroxidación lipídica e inflamación y mejor estado cardiovascular y nutricional previo al trasplante renal (6), además de mejorares resultados posterior al mismo.

Fibra

La dieta occidental, donde predominan alimentos ultraprocesados, mayor aporte de proteína y poco aporte de verduras se relaciona con aumento de los niveles de biomarcadores pro inflamatorios por la poca presencia de fibra en ella. Lo que conllevaría a un aumento de enfermedades cardiovasculares y mayor morbimortalidad a pesar del estadio de la ERC, además de la incidencia y progresión de la función renal.

Las recomendaciones nutricionales de fibra para la población en general y para las personas con ERC son similares, además de seguras en cuanto al beneficio aportado por la ingesta de estos nutrientes, siempre y cuando los niveles de potasio y fósforo se encuentre monitorizados. Esto es necesario para ir haciendo ajustes en la dieta de ser necesario y corregir con la ingesta de alimentos más beneficiosos para evitar el alza de estos dos electrolitos importante.

Se conoce que la ingesta de fibra es especialmente beneficiosa cuando el paciente tiene ERC y la excreción de urea en orina es severa debido a la disminución del FG. Ya que la urea directamente irrumpe en la barrera intestinal y disminuye la presencia de las Uniones Intercelulares Estrechas (o conocidas también por su nombre en inglés como Tight Junctions, las cuales son áreas de contacto entre una célula y otra, donde el espacio intercelular queda ocluido por una red de fibras que están integradas a la membrana de las células. Como una red) de la barrera gastrointestinal, aumentando la permeabilidad intestinal y translocación bacteriana al torrente sanguíneo y realzando el proceso inflamatorio.

Por lo que las dietas altas en fibra pueden ser protectoras en la ERC al promover el crecimiento de bacterias comensales como las Bifidobacterias y otros colonizadores simbióticos del intestino, fortaleciendo la barrera intestinal.

Adicional a esto, la fibra mejora las deposiciones evacuatorias lo que mejora la excreción de urea y potasio.

Trabajo del nutricionista clínico

El rol de la nutrición en la enfermedad renal crónica es de prevención y mantenimiento a través del ciclo o etapa de la vida en la que se encuentren las personas, con diferentes desordenes renales. Nos basamos en cuidar la nutrición de las personas que se encuentran con ERC, aquellos en diálisis o los posibles receptores de trasplante renal, y también proporcionamos ayuda a aquellas personas con litiasis renal o desordenes renales poco comunes.

Desde la consulta de nutrición muchas veces hacemos notar cambios en los parámetros de las analíticas ya que apostamos por la prevención y detección temprana en estas patologías para poder ayudar a las personas a sobrellevarlas de una mejor manera, sobre todo a nivel nutricional, de aquí la importancia de una buena petición de analítica y anamnesis completa para conocer los riesgos a los que se encuentran ciertos pacientes.

El tratamiento médico-nutricional está dirigido a:

• Disminuir la progresión de la ERC.
• Tratar las complicaciones relacionadas a la patología como la anemia, desórdenes mineral óseos, desequilibrio hidroelectrolítico, la acidosis metabólica, y los factores de riesgo asociados a las enfermedades cardiovasculares (hipercolesterolemias, hipertensión…).
• Mantener un estado de salud lo más óptimo posible para recibir terapia de diálisis o trasplante renal.

La mayoría de estas situaciones tienen relación con la alimentación y tipos de dieta específico, es por ello que el trabajo multidisciplinar (sobre todo nutricionistas, enfermeros, psicólogos, asistentes sociales, nefrólogos, endocrinos…) es necesario para abordar de la mejor manera la progresión de la enfermedad renal y la presencia de las complicaciones.

La ERC tiene un impacto importante en la salud de la persona que la padece, por lo que el tratamiento conservador a través de la nutrición y la evaluación rutinaria es crucial para ralentizar la progresión de la disfunción renal, así como para disminuir la aparición de las complicaciones con un impacto positivo en el pronóstico.

La educación nutricional dada en la consulta de nutrición clínica es esencial para el manejo y prevención, es por ello que la planificación dietética debe hacerse con detalle y cuidado, así como alentar a la persona a continuar con sus controles rutinarios analíticos, alimentarios e incluso antropométricos para así lograr un manejo nutricional exitoso.

Bibliografía

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2. Kistler, B. et al. The International Society of Renal Nutrition and Metabolism Commentary on the National Kidney Foundation and Academy of Nutrition and Dietetics KDOQI Clinical Practice Guideline for Nutrition in Chronic Kidney Disease. J Ren Nutr. Author manuscript; available in PMC 2022 March 01.
3. Kramer, H. Diet and Chronic Kidney Disease. Adv Nutr 2019;10:S367–S379.
4. Naber, T. Chronic Kidney Disease: Role of Diet for a Reduction in the Severity of the Disease. Nutrients 2021, 13, 3277. https://doi.org/10.3390/nu13093277
5. Gorostidi, M. et al. Prevalencia de enfermedad renal crónica en Espana: ˜ impacto de la acumulación de factores de riesgo cardiovascular. Nefrología 2018;38(6):606–615.
6. Akchurin, O.M. Chronic kidney disease and dietary measures to improve outcomes. Pediatr Clin North Am. 2019 February ; 66(1): 247–267
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